(2018-05-08) Cribado mamográfico: ¿el principio del fin?

Hace casi ya 20 años, Gøtzsche y Olsen publicaron en la revista Lancet un artículo, cuyo eco todavía resuena en el mundo de la Patología Mamaria. Su provocador título «Is screening for breast cancer with mammography still justifiable?» sin duda logró su objetivo, ya que prácticamente toda la comunidad médica reaccionó frente a él de modo airado, cuando no directamente indignado.

¿Quiénes eran esos locos que pretendían poner en duda uno de los dogmas sacrosantos de la práctica médica moderna, el de que las campañas de cribado poblacional, en este caso el de mama, salvan vidas de forma masiva? Pues bien, esos locos no eran tales locos, sino epidemiólogos del mayor prestigio internacional, que basaban sus conclusiones en estudios metodológicamente impecables, y las habían publicado, además, en una de las revistas de máximo rango científico y mayor índice de impacto del mundo, que no se distingue precisamente por aceptar meras «opiniones» disfrazadas de trabajo de investigación.

A diferencia de Gøtzsche y Olsen, la mayoría de sus críticos, por otro lado, y especialmente en nuestro país, me duele reconocerlo, no habían publicado un trabajo digno de tal nombre en ninguna revista científica mínimamente reconocida, excuso decir en Lancet. Basaban su indignación en argumentos tan espurios como «el sentido común», «la experiencia» y, en general, una falsa interpretación de datos estadísticos dirigida únicamente a reafirmar sus prejuicios, y a no poner en tela de juicio sus rutinas profesionales. Un ejemplo más, y cuántos van ya, del inmovilismo mental de nuestra profesión médica, que se supone científica, cuando la base de la ciencia es, precisamente, la duda.

Como hace ya generaciones postuló Karl Popper, lo que distingue a la ciencia de la religión, y la irracional fe ciega que la suele acompañar, es que un paradigma sea lo que él denominaba «falsable», es decir, que un modelo conceptual por el que nos hemos regido sea refutable por el avance del conocimiento y sustituido por otro, incluso antagónico. La situación que se empieza a dar en este momento con respecto al cribado mamográfico empieza a parecerse a otra relativamente reciente, del mismo ámbito: antes de 1979, era también un dogma aceptado de la Medicina que la úlcera gastroduodenal estaba producida por el estrés.

Ese año, otro «loco» comenzó a vagar por diversos congresos de su especialidad, la Anatomía Patológica, afirmando que había descubierto la verdadera causa de la úlcera gastroduodenal, y que no era otra sino una bacteria con forma de espiral que él había identificado a través de su microscopio. Las carcajadas que provocó con tal afirmación todavía retumban en nuestros oídos. En uno de esos raros giros de justicia poética que a veces, solo a veces, nos brinda la historia, en 2005 Robert Warren, que tal es el nombre del mencionado «loco», fue galardonado con el Premio Nobel de Medicina por su descubrimiento del Helicobacter pylori. No solo está hoy plenamente aceptado que el H. pylori es la causa de la úlcera gastroduodenal, sino que con ese cambio de paradigma han caído subespecialidades enteras de Cirugía Gastrointestinal (¿se acuerda alguien todavía de las gastrectomías tipo Billroth I y II, las vagotomías-piloroplastias, las vagotomías selectivas y supraselectivas, y un largo etcétera?), y el tratamiento de la úlcera gastroduodenal, amén de pasar con exclusiva al reino de la Medicina Interna, se ha convertido en una cuestión casi banal.

Me temo que algo parecido, en cuanto a derrumbamiento de paradigmas inamovibles, está sucediendo con el cribado mamográfico. Ya no son dos «locos» los que ponen en cuestión su validez, es un verdadero clamor que ha trascendido el ámbito de las revistas científicas especializadas, y ha saltado al de la prensa (de momento seria).

En efecto, ya en 2011 Michael Baum, «padre» del cribado mamográfico en el Reino Unido, autor de centenares de trabajos científicos en las mejores revistas, más de 70 de ellos solo en Lancet, tras una vida dedicada al cáncer de mama, y llegar a la conclusión, argumentada sólidamente en el British Medical Journal, de que la mejora en el pronóstico del cáncer de mama se debe casi exclusivamente al reconocimiento de su biología y los avances en el tratamiento, y no a su detección más temprana o más tardía, y que el cribado probablemente produce más efectos nocivos que beneficios, dio personalmente el salto de transmitir directamente sus conclusiones a la opinión pública mediante un editorial en el Manchester Guardian, uno de los tres «grandes» de la prensa inglesa, junto con el Times y el Telegraph, con título «El cribado mamográfico debería ser suprimido».

Recientemente, el semanario de opinión más respetado de Alemania, Die Zeit, se hacía eco de la intención de suprimir, o limitar significativamente, el cribado mamográfico por parte del gobierno alemán, así como de una tendencia similar por parte del gobierno holandés. En el mismo ámbito geográfico, dentro del país probablemente más rico de la tierra, sin problemas económicos para llevar adelante la campaña de cribado que sea, la Asociación Médica Suiza ha tomado la decisión de desaconsejar formalmente el cribado mamográfico, por su falta de efectividad, publicando sus conclusiones al respecto nada menos que en el New England Journal of Medicine. En ellas, destacaban el hecho, publicado en la página web del Consejo Médico Suizo (www.medical-board.ch), de que, en Suiza, las campañas generalizadas de cribado mamográfico habían evitado una muerte por cáncer de mama por cada 1.000 mujeres sometidas a cribado durante 10 años, sin que esto hubiera afectado a la mortalidad general, ya que esta había sido reequilibrada negativamente por los propios efectos nocivos del cribado (sobrediagnóstico y tratamientos innecesarios), confirmando con ello las provocadoras tesis previas de Michael Baum.

Más allá, incidían en el hecho de que, en EE. UU., y ateniéndose a las propias estadísticas norteamericanas, por cada muerte evitada tras 10 años de cribado iniciado a los 50 años, es decir, en la franja teóricamente más efectiva del mismo, entre 490 y 670 mujeres sufrirán un falso diagnóstico de sospecha, que obligará a repetir el estudio, 70 a 100 una biopsia, y entre 3 y 14, finalmente, se someterán a un tratamiento completamente innecesario, ya que su supuesto «cáncer» nunca se hubiera manifestado clínicamente a lo largo de sus vidas. Es por ello, probablemente, que en el país más reticente a cuestionar algo que supuestamente funciona, y que además rinde pingües beneficios, los EE. UU., un reciente editorial de la revista Time recoge la controversia existente alrededor del cribado mamográfico de una manera inusualmente crítica.

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